ESC 2024: Verhoogde bloeddruk en hypertensie

Home

Guidelines

Bron: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Deze samenvatting is bedoeld als praktisch hulpmiddel en vervangt geen lokale protocollen of klinisch oordeel.

1. Kernboodschappen voor de poli

Onderwerp	Praktische boodschap
Definitie hypertensie	Bevestigde spreekkamer-BD ≥140/90 mmHg. Bevestig bij voorkeur met thuis- of 24-uursmeting.
Nieuwe categorie	Verhoogde BD: spreekkamer 120-139/70-89 mmHg. Niet automatisch medicatie, maar risico-stratificatie.
Behandeldoel	Meestal systolisch 120-129 mmHg, mits goed verdragen. Streef diastolisch meestal naar 70-79 mmHg.
Eerstelijnsmedicatie	ACE-remmer of ARB, dihydropyridine calciumantagonist, thiazide/thiazide-achtig diureticum.
Startstrategie	Bij bevestigde hypertensie meestal direct combinatietherapie, bij voorkeur als single-pill combination.
CKD	Bij matig-ernstige CKD en BD ≥130/80: leefstijl + medicatie aanbevolen, mits verdragen. SGLT2-remmer aanbevolen bij CKD en eGFR >20 ml/min/1,73 m².
Albuminurie/proteïnurie	ACE-remmer of ARB overwegen/voorkeur, omdat deze albuminurie beter reduceren. Geen ACE-remmer + ARB combineren.
Resistente hypertensie	Denk aan pseudo-resistentie, therapietrouw, zout/volume, secundaire oorzaken. Verwijs laagdrempelig naar expertisecentrum.
Secundaire hypertensie	Screen bij suggestieve anamnese/kliniek; overweeg renine/aldosteron bij alle volwassenen met bevestigde hypertensie.
Oud/frailty	<85 jaar en niet matig-ernstig frail: behandel meestal zoals jongere patiënten als behandeling verdragen wordt. Bij ≥85 jaar/frailty: individualiseren.

2. Bloeddrukcategorieën

2.1 Drempels per meetmethode

Categorie	Spreekkamer-BD	Thuis-BD	ABPM overdag	ABPM 24 uur	ABPM nacht
Niet-verhoogd	<120/70	<120/70	<120/70	<115/65	<110/60
Verhoogd	120-139/70-89	120-134/70-84	120-134/70-84	115-129/65-79	110-119/60-69
Hypertensie	≥140/90	≥135/85	≥135/85	≥130/80	≥120/70

Let op: spreekkamer-BD is alleen betrouwbaar als gestandaardiseerd gemeten wordt. Routinemetingen kunnen 5-10 mmHg hoger uitvallen dan gestandaardiseerde metingen.

2.2 Praktische interpretatie

Situatie	Actie
BD <120/70	Geen antihypertensieve medicatie op basis van BD; leefstijlpreventie en periodieke controle.
BD 120-139/70-89	Risico inschatten. Medicatie alleen bij voldoende hoog cardiovasculair risico en meestal pas bij persisterend ≥130/80 na leefstijlperiode.
BD ≥140/90	Hypertensie: leefstijl + medicatie starten na bevestiging, ongeacht SCORE-risico.
BD ≥180/110	Hypertensieve crisis/emergency uitsluiten. Bij acute orgaanschade: spoedbehandeling.

3. Correct meten: spreekkamer, thuis en ABPM

3.1 Spreekkamermeting: checklist

Stap	Uitvoering
Voorbereiding	5 minuten rust, zittend, rustige ruimte. Geen inspanning/cafeïne/tabak in de 30 minuten ervoor. Blaas leeg indien nodig.
Houding	Rug gesteund, voeten plat, benen niet gekruist, arm ondersteund op harthoogte.
Manchet	Juiste maat; bovenarmmanchet op harthoogte. Geen opgerolde mouw onder manchet.
Aantal metingen	3 metingen, 1-2 minuten tussen metingen. Noteer gemiddelde van laatste 2.
Eerste consult	Meet beide armen. Bij systolisch verschil >10 mmHg: vervolgmetingen aan arm met hoogste waarde.
Pols	Palpeer pols/registreer hartfrequentie; denk aan ritmestoornis/AF.
Orthostase	Bij diagnose en bij klachten: BD na 5 min zitten/liggen, daarna na 1 en/of 3 min staan. Positief bij daling ≥20 systolisch of ≥10 diastolisch.

3.2 Thuismeting: instructie voor patiënt

Stap	Advies
Apparaat	Gevalideerde bovenarmmeter; laat apparaat/techniek periodiek controleren.
Frequentie	2 metingen per sessie, 1-2 minuten apart.
Moment	Ochtend en avond, bij voorkeur 3 dagen en idealiter 7 dagen. Ochtend vóór ontbijt en vóór medicatie, maar niet direct na wakker worden.
Analyse	Gemiddelde van alle metingen gebruiken.
Diagnose hypertensie	Gemiddelde thuis-BD ≥135/85 mmHg.

3.3 ABPM: interpretatie

Parameter	Drempel hypertensie
24-uursgemiddelde	≥130/80
Daggemiddelde	≥135/85
Nachtgemiddelde	≥120/70
Geldigheid	Minimaal 70% bruikbare metingen; bij voorkeur ≥27 metingen/24 uur.

Wanneer ABPM extra nuttig is: verdenking wittejashypertensie, gemaskeerde hypertensie, nachtelijke hypertensie, therapieresistentie, symptomen van hypotensie, grote discrepantie tussen spreekkamer en thuis.

4. Diagnostisch stappenplan hypertensie

4.1 Bevestiging na screeningsmeting

Screening spreekkamer-BD	Praktische vervolgstap
<120/70	Herhaal opportunistisch: <40 jaar ten minste elke 3 jaar; ≥40 jaar jaarlijks.
120-139/70-89	Bij verhoogd CVD-risico: bevestig met HBPM/ABPM of herhaalde spreekkamer-BD. Bij laag risico: leefstijl en herbeoordeling binnen 1 jaar.
140-159/90-99	Diagnose bij voorkeur bevestigen met HBPM/ABPM. Als niet haalbaar: herhaalde gestandaardiseerde spreekkamermetingen op >1 bezoek.
160-179/100-109	Zo snel mogelijk bevestigen, bij voorkeur binnen 1 maand, met HBPM/ABPM of herhaalde spreekkamer-BD.
≥180/110	Hypertensieve emergency uitsluiten. Zonder acute orgaanschade: snelle bevestiging en behandeling.

4.2 Baseline-evaluatie bij verhoogde BD/hypertensie

Doel: cardiovasculair risico bepalen, orgaanschade opsporen, secundaire oorzaken herkennen en medicatiekeuze sturen.

Onderdeel	Wat doen?	Waarom?
Anamnese	Duur BD, familieanamnese, CVD, CKD, DM, zwangerschapscomplicaties, slaapapneu-klachten, medicatie/drugs, zout/alcohol, NSAID’s, drop, OAC, steroïden, stimulantia.	Secundaire oorzaken, risicofactoren en behandelkeuze.
Lichamelijk onderzoek	BMI, middelomtrek, souffle abdomen/carotiden, tekenen Cushing/thyreoïd, perifeer vaatlijden, hartfalen, neurologie.	Risico en secundaire hypertensie.
Lab routine	Glucose/HbA1c, lipiden, Na/K/Ca, Hb/Ht, TSH, kreatinine/eGFR, urine sediment/dipstick, urine ACR.	CVD-risico, CKD/HMOD, secundaire oorzaken.
ECG	12-kanaals ECG.	LVH, AF, doorgemaakt infarct, ritme.
Optioneel	Echo cor, CAC-score, carotis/femoralis-echo, PWV, troponine/NT-proBNP, ABI, fundoscopy.	HMOD/risico verfijnen als beleid hierdoor verandert.

5. Cardiovasculaire risicostratificatie bij verhoogde BD

Bij bevestigde hypertensie ≥140/90 is medicamenteuze behandeling aanbevolen ongeacht SCORE. Bij verhoogde BD 120-139/70-89 bepaalt risico of medicatie nodig is.

5.1 Hoog-risicocondities: medicatie eerder overwegen

Hoog-risicoconditie	Praktische definitie/voorbeelden
Matig-ernstige CKD	eGFR <60 ml/min/1,73 m² en/of ACR ≥30 mg/g, oftewel ≥3 mg/mmol.
Klinische CVD	Coronairlijden, cerebrovasculaire ziekte/TIA/stroke, perifeer vaatlijden, hartfalen.
HMOD	LVH, albuminurie/CKD, arteriële stijfheid, plaques, retinopathie, verhoogd NT-proBNP/troponine passend bij orgaanschade.
Diabetes mellitus	Type 1 of type 2; bij type 2 <60 jaar SCORE2-Diabetes overwegen om lagere risicogroep te herkennen.
Familiaire hypercholesterolemie	Probable/definite FH.

5.2 SCORE-gebruik

Leeftijd	Tool	Interpretatie voor BD-behandeling
40-69 jaar	SCORE2	≥10% 10-jaarsrisico = voldoende hoog risico.
≥70 jaar	SCORE2-OP	≥10% 10-jaarsrisico = voldoende hoog risico.
<40 jaar	SCORE2 niet gevalideerd	Overweeg HMOD-screening bij verhoogde BD, vooral bij twijfel.

5.3 Risicomodificatoren bij borderline risico 5-<10%

Type	Voorbeelden
Vrouw-specifiek	Zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte, doodgeboorte, recidiverende miskramen.
Gedeeld	Zuid-Aziatische of andere hoog-risico etniciteit, premature ASCVD in familie, socio-economische deprivatie, auto-immuun inflammatoire ziekte, HIV, ernstige psychiatrische aandoening.
Extra testen bij onzekerheid	CAC-score, carotis/femoralis-plaque, hs-troponine, BNP/NT-proBNP, PWV.

5.4 Praktisch beslisschema verhoogde BD

Bevestig BD met HBPM/ABPM.
Is er CKD, CVD, HMOD, diabetes of FH?
- Ja: hoog risico.
- Nee: bereken SCORE2/SCORE2-OP indien leeftijd passend.
SCORE ≥10%?
- Ja: hoog risico.
- Nee, 5-<10%: zoek risicomodificatoren; overweeg aanvullende risicotesten als beleid onzeker is.
Hoog risico én BD persisterend ≥130/80 na maximaal 3 maanden leefstijl?
- Start medicatie.
Laag/matig risico?
- Leefstijl, jaarlijkse herbeoordeling; medicatie individueel bespreken als BD 130-139/80-89 persisteert ondanks 6-12 maanden leefstijl.

6. Wanneer behandelen?

BD-categorie	Risico	Behandeling	Controle
<120/70	Iedereen	Leefstijlpreventie. Geen BD-medicatie op basis van BD.	Opportunistisch.
120-129/70-79	Meestal ook bij hoog risico	Leefstijl; medicatie meestal niet starten.	Risico/BD opvolgen.
130-139/80-89	Laag/matig risico <10%, geen risicomodificatoren	Leefstijl; medicatie individueel bij persisteren na 6-12 maanden.	Jaarlijks of vaker.
130-139/80-89	Hoog risico of SCORE ≥10%, of borderline + risicomodificatoren	Leefstijl 3 maanden; daarna medicatie als BD ≥130/80 blijft.	Tot controle elke 1-3 maanden.
≥140/90	Alle patiënten	Leefstijl + medicatie prompt starten na bevestiging.	Tot controle elke 1-3 maanden; daarna minimaal jaarlijks.
≥180/110	Alle patiënten	Emergency uitsluiten. Bij acute HMOD spoedzorg.	Afhankelijk van situatie.

7. Behandeldoelen

Patiëntgroep	Streefwaarde indien verdragen
Meeste volwassenen	Systolisch 120-129 mmHg; diastolisch meestal 70-79 mmHg.
Diabetes	Systolisch 120-129 mmHg, indien verdragen.
CKD eGFR >30	Systolisch 120-129 mmHg, indien verdragen.
CKD eGFR ≤30 of niertransplantatie	Individualiseren; voorzichtigheid met intensieve doelen.
Secundaire preventie na stroke/TIA	Systolisch 120-129 mmHg, indien verdragen.
≥85 jaar	Individualiseren; vaker doel <140 mmHg of ALARA.
Matig-ernstige frailty	Individualiseren; vaak minder intensief.
Symptomatische orthostase vooraf	Individualiseren; vaak minder intensief, eerst orthostase aanpakken.
Slechte tolerantie	ALARA: as low as reasonably achievable.

Niet automatisch de-intensiveren bij asymptomatische waarden <120/70 als medicatie om andere redenen geïndiceerd is en patiënt behandeling goed verdraagt. Wel alert op syncope, orthostase, AKI, hyperkaliëmie en kwaliteit van leven.

8. Leefstijlinterventies

Interventie	Praktisch advies	Verwacht effect/reden
Zoutbeperking	Natrium ca. 2 g/dag, overeenkomend met zout ca. 5 g/dag of minder. Let vooral op bewerkt voedsel.	Verlaagt BD en CVD-risico bij hoge zoutinname.
Kalium	Bij hypertensie en hoge zoutinname zonder matig-ernstige CKD: +0,5-1,0 g/dag via voeding of kaliumzout.	Verlaagt BD; monitor K bij CKD/RAAS-remmer/MRA.
Beweging	≥150 min/week matig intensief of 75 min/week intensief aeroob; plus 2-3x/week weerstandstraining.	Systolische BD vaak 5-8 mmHg lager.
Gewicht	Streef stabiel gezond gewicht; BMI 20-25 kg/m² en middelomtrek <94 cm man, <80 cm vrouw als praktische doelen.	Gewichtsverlies 5 kg verlaagt BD gemiddeld ca. 4/4 mmHg.
Dieet	Mediterraan of DASH. Veel groente/fruit/noten/vis, weinig rood/bewerkt vlees.	BD- en CVD-risicoreductie.
Alcohol	Onder ca. 100 g/week pure alcohol; liefst vermijden voor beste gezondheid.	Alcohol verhoogt hypertensierisico.
Suikerdrank	Vrije suikers max. 10% energie; suikerhoudende dranken ontmoedigen.	Minder gewichtstoename/metabool risico.
Roken	Stoppen + begeleiding.	Groot CVD-effect, ook al is BD-effect beperkt.

9. Medicamenteuze behandeling: praktisch algoritme

9.1 Eerstelijns middelen

Klasse	Plaats	Belangrijke aandachtspunten
ACE-remmer	1e lijn	Vooral nuttig bij albuminurie, diabetes, hartfalen, post-MI. Let op kreatinine/K. Niet tijdens zwangerschap.
ARB	1e lijn	Alternatief voor ACE-remmer; minder hoest/angio-oedeem. Niet tijdens zwangerschap.
Dihydropyridine CCB	1e lijn	Amlodipine/nifedipine-achtig. Let op enkeloedeem. Geschikt bij ouderen/zwarten.
Thiazide/thiazide-achtig diureticum	1e lijn	Chloortalidon/indapamide/HCT. Let op Na/K/urinezuur/glucose. Bij lage eGFR vaak loopdiureticum nodig.
Bètablokker	Niet routine 1e lijn zonder indicatie	Wel bij angina, post-MI, HFrEF/HFmrEF, ritme/frequentiecontrole. Minder geschikt bij geïsoleerde systolische hypertensie/arteriële stijfheid.

9.2 Start en titratie

Stap	Beleid
1	Bij bevestigde hypertensie meestal start lage dosis 2-combinatie: ACEi/ARB + CCB of ACEi/ARB + diureticum. Bij voorkeur single-pill.
2	Na 1-3 maanden evalueren; 1 maand bij voorkeur. Controleer BD, bijwerkingen, kreatinine/eGFR/K indien RAAS/diureticum/MRA.
3	Niet op doel: lage dosis triple: ACEi/ARB + CCB + thiazide/thiazide-achtig diureticum.
4	Niet op doel: titreren naar maximaal verdragen triple.
5	Nog steeds ≥140/90 ondanks triple incl. diureticum: denk aan resistente hypertensie. Check therapietrouw, meting, zout, secundair. Verwijs/overleg.
6	Voeg bij echte resistente hypertensie meestal spironolacton toe indien eGFR/K geschikt.

9.3 Wanneer liever monotherapie of trager titreren?

Situatie	Aanpak
Verhoogde BD 120-139/70-89 met indicatie voor medicatie	Start meestal monotherapie.
Leeftijd ≥85 jaar	Langzaam, lage dosis, individueel.
Matig-ernstige frailty	Langzaam, lage dosis, gedeelde besluitvorming.
Symptomatische orthostase	Eerst orthostase analyseren/aanpakken; voorzichtig behandelen.

9.4 Contra-indicaties en valkuilen

Niet doen	Waarom
ACE-remmer + ARB combineren	Meer nierfunctieverslechtering/hyperkaliëmie zonder netto voordeel.
RAAS-remmer tijdens zwangerschap	Foetale/neonatale schade.
Bètablokker + non-dihydropyridine CCB combineren	Risico bradycardie/AV-block, vooral bij hartziekte.
Spironolacton starten bij eGFR <30 of K >4,5 mmol/L bij resistente hypertensie	Hoog risico hyperkaliëmie.
Renale denervatie als eerstelijnsbehandeling	Geen bewezen CVD-outcomevoordeel; alleen geselecteerde patiënten.

10. Nefrologische focus: CKD en hypertensie

10.1 CKD als risicoconditie

Matig-ernstige CKD geldt als hoog cardiovasculair risico. Praktisch: eGFR <60 ml/min/1,73 m² en/of ACR ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol).

Situatie	Beleid
Hypertensie + CKD	Meet kreatinine/eGFR en urine ACR bij alle patiënten.
Matig-ernstige CKD vastgesteld	Minimaal jaarlijks kreatinine/eGFR en urine ACR herhalen; vaker bij medicatiewijziging/instabiliteit.
CKD + hypertensie	Overweeg nier-echo/Doppler om nierstructuur, renoparenchymateuze ziekte en renovasculaire hypertensie te beoordelen.
CKD + albuminurie/proteïnurie	ACE-remmer of ARB onderdeel van strategie overwegen.
CKD + eGFR >20	SGLT2-remmer aanbevolen om uitkomsten te verbeteren, met bescheiden BD-effect.
CKD + eGFR <30	Voor definitie resistente hypertensie is adequaat gedoseerd loopdiureticum nodig.
CKD stadium 4 + resistente hypertensie	Chloortalidon kan effectief zijn, vaak naast loopdiureticum; monitor elektrolyten/nierfunctie nauw.

10.2 Behandeldoelen bij CKD

CKD-groep	Doel
eGFR >30 met matig-ernstige CKD	Systolisch 120-129 mmHg indien verdragen.
eGFR ≤30	Individualiseren; balans CVD-voordeel versus AKI/hyperkaliëmie/orthostase.
Niertransplantatie	Individualiseren.
Significante albuminurie	RAAS-remming vaak gunstig, maar monitor kreatinine en K.

10.3 Monitoring na start/wijziging RAAS-remmer, diureticum of MRA

Medicatie	Controle	Waarop letten?
ACE-remmer/ARB	Kreatinine/eGFR en K binnen enkele weken na start/titratie; eerder bij hoog risico.	Acceptabele beperkte eGFR-daling kan voorkomen; let op forse kreatininestijging, hyperkaliëmie, bilaterale nierarteriestenose.
Thiazide/thiazide-achtig	Na/K, kreatinine, urinezuur, glucose afhankelijk van risico.	Hyponatriëmie, hypokaliëmie, jicht, dehydratie.
Loopdiureticum	Na/K/Mg, nierfunctie, volume.	Hypovolemie, elektrolytstoornissen.
Spironolacton/eplerenon	K en eGFR kort na start en frequent daarna.	Hyperkaliëmie, daling eGFR; spironolacton: gynaecomastie/seksuele bijwerkingen.
SGLT2-remmer	eGFR, volume, infecties/risicoprofiel.	Initiële eGFR-dip, dehydratie, ketoacidose-risico in specifieke situaties.

11. Resistente hypertensie

11.1 Definitie

Resistente hypertensie: spreekkamer-BD blijft ≥140/90 mmHg ondanks leefstijlmaatregelen en maximaal/maximaal verdragen doses van drie middelen, waaronder:

RAAS-blokker: ACE-remmer of ARB
Calciumantagonist
Diureticum: thiazide/thiazide-achtig, of bij eGFR <30 een adequaat gedoseerd loopdiureticum

De verhoogde BD moet bevestigd zijn met HBPM/ABPM.

11.2 Eerst pseudo-resistentie uitsluiten

Oorzaak	Praktische check
Onjuiste meting	Manchetmaat, rust, armhoogte, gemiddelde, wittejas-effect.
Wittejashypertensie	HBPM/ABPM.
Non-adherentie	Open gesprek zonder schuld; apotheekdata; zo nodig bloed/urine medicatiespiegel of observed therapy.
Suboptimale medicatie	Te lage dosis, geen diureticum, onlogische combinaties.
Zout/volume	Dieetanamnese, oedeem, 24-uurs natrium of spot Na/K indien beschikbaar.
BD-verhogende middelen	NSAID’s, corticosteroïden, OAC, sympathicomimetica, stimulantia, drop, calcineurineremmers, VEGF-remmers, alcohol.

11.3 Behandeling echte resistente hypertensie

Stap	Beleid
1	Verwijs/overleg met hypertensie- of nefrologie-expertisecentrum.
2	Optimaliseer triple therapie, liefst single-pill waar mogelijk.
3	Beperk zout, behandel obesitas/slaapapneu, stop BD-verhogende middelen.
4	Voeg spironolacton 25-50 mg/dag toe indien eGFR ≥30 en K ≤4,5 mmol/L.
5	Bij intolerantie: eplerenon, bètablokker als niet al geïndiceerd, daarna centraal werkend middel, alfablokker, hydralazine of kaliumsparend diureticum.
6	Renale denervatie alleen bij geselecteerde patiënten, in ervaren centrum, na shared decision-making. Niet bij eGFR <40 of secundaire hypertensie.

12. Secundaire hypertensie: wanneer en hoe screenen?

12.1 Wanneer denken aan secundaire hypertensie?

Aanwijzing	Mogelijke oorzaak
Leeftijd <40 jaar met hypertensie	Secundaire oorzaak; bij obesitas eerst OSAS evalueren.
Ernstige hypertensie of plots ontstaan	Primair aldosteronisme, renovasculair, middelen, endocrien.
Resistente hypertensie	Primair aldosteronisme, OSAS, CKD, renovasculair, medicatie.
Hypokaliëmie spontaan of diureticum-geïnduceerd	Primair aldosteronisme.
Adrenal incidentaloom + hypertensie	Primair aldosteronisme, Cushing, feochromocytoom.
Snurken, apneus, slaperigheid, obesitas, non-dipping	OSAS.
Flash longoedeem, nierfunctiedaling na RAAS-remmer, abdominale souffle, nierasymmetrie	Renovasculaire hypertensie.
Paroxysmen hoofdpijn/zweten/palpitaties	Feochromocytoom/paraganglioom.
Cushingoïde habitus	Cushing.
Schildklierklachten	Hyper-/hypothyreoïdie.

12.2 Screeningstesten

Oorzaak	Screening
Primair aldosteronisme	Aldosteron-renine ratio; interpreteer in context van medicatie, K en zoutinname.
Renovasculaire hypertensie	Nierarterie-Doppler, CT-angiografie of MRI.
Feochromocytoom/paraganglioom	Plasma of 24-uurs urine metanefrine/normetanefrine.
OSAS	Polysomnografie of slaaponderzoek.
Renoparenchymateuze ziekte	Kreatinine/eGFR, Na/K, urine sediment/dipstick, ACR, nier-echo.
Cushing	24-uurs urine cortisol of low-dose dexamethason suppressietest.
Schildklierziekte	TSH.
Hyperparathyreoïdie	Calcium/fosfaat/PTH.
Coarctatie	Echo cor, CT-angiografie aorta.

12.3 Primair aldosteronisme: praktische notities

Punt	Praktisch
Hypokaliëmie ontbreekt vaak	Normokaliëmie sluit primair aldosteronisme niet uit.
Medicatie-interferentie	Bètablokkers, centraal werkende middelen, RAAS-remmers en diuretica beïnvloeden renine/aldosteron/ARR.
Medicatie die minder stoort	Langwerkende CCB’s en alfablokkers.
Behandeling unilateraal	Adrenalectomie als geschikt.
Behandeling bilateraal	MRA, meestal spironolacton; eplerenon bij bijwerkingen.

13. Speciale patiëntgroepen

13.1 Jongvolwassenen 18-40 jaar

Punt	Beleid
Diagnose	Bevestig met HBPM/ABPM; wittejas komt voor.
Secundair	Screen uitgebreid bij hypertensie <40 jaar; bij obesitas start met OSAS-evaluatie.
SCORE	SCORE2 niet gevalideerd <40 jaar.
HMOD	Overweeg HMOD-screening bij verhoogde BD om risico beter te bepalen.
Behandeling	Meestal medicatie vanaf bevestigde ≥140/90, tenzij duidelijke hoog-risicoconditie.
Vruchtbare vrouwen	Bespreek zwangerschap/anticonceptie; vermijd RAAS-remmers bij zwangerschapswens/zwangerschap.

13.2 Zwangerschap

Situatie	Beleid
Definitie hypertensie	≥140/90, bevestigd met herhaalde metingen. Ernstig: ≥160/110.
Start medicatie	Chronische of zwangerschapshypertensie: start bij bevestigde ≥140/90.
Doel	<140/90, maar diastolisch niet <80 mmHg.
Eerste keus	Labetalol, langwerkend nifedipine, methyldopa.
Niet gebruiken	RAAS-remmers. Atenolol vermijden.
Spoed	≥160 systolisch of ≥110 diastolisch kan emergency zijn; opname overwegen.
Pre-eclampsie acuut	i.v. labetalol of nicardipine + magnesium; nitroglycerine bij longoedeem.
Postpartum	Controle binnen 6 uur na partus, daarna bij voorkeur dagelijks eerste week; follow-up 6-12 weken, 6 maanden, 12 maanden en jaarlijks.

13.3 Ouderen, frailty en orthostase

Situatie	Praktisch beleid
<85 jaar, niet matig-ernstig frail	Behandel volgens algemene richtlijn als verdragen.
≥85 jaar of matig-ernstig frail	Start pas medicatie vanaf ≥140/90; individualiseer doel.
Startmiddel kwetsbare oudere	Langwerkende dihydropyridine CCB of RAAS-remmer; daarna eventueel lage dosis diureticum.
Vermijd bij voorkeur	Alfablokkers en bètablokkers zonder dwingende indicatie vanwege orthostase/falls/fatigue.
Progressieve frailty en dalende BD	Overweeg deprescribing, ook van andere BD-verlagende middelen zoals sedativa/alfablokkers.
Orthostase	Meet vóór start/intensiveren. Eerst non-farmacologisch; switch veroorzakende medicatie i.p.v. simpelweg alles afbouwen.

13.4 Diabetes

Situatie	Beleid
Diabetes + verhoogde BD	Na maximaal 3 maanden leefstijl medicatie bij bevestigde ≥130/80.
Doel	Systolisch 120-129 indien verdragen.
Middelkeuze	Alle hoofdklassen effectief; ACEi/ARB vaak gunstig bij albuminurie.
Let op	Orthostase door autonome neuropathie; CKD/albuminurie; SGLT2/GLP-1 in bredere cardiometabole context.

13.5 Cardiale ziekte

Situatie	Voorkeursmiddelen/beleid
Post-myocardinfarct	Bètablokker + RAAS-remmer indien BD-behandeling nodig.
Angina	Bètablokker en/of CCB.
HFrEF/HFmrEF	ACEi/ARB of ARNI, bètablokker, MRA, SGLT2-remmer.
HFpEF	SGLT2-remmer; ARB/MRA kan worden overwogen bij BD boven doel.
Aortaklepstenose/-insufficiëntie of matig-ernstige mitralisinsufficiëntie	RAAS-blokker overwegen als onderdeel behandeling.

13.6 Stroke/TIA en cerebrale ziekte

Situatie	Beleid
Voorgeschiedenis TIA/stroke + BD ≥130/80	Behandel; doel systolisch 120-129 indien verdragen.
Preventiestrategie	RAAS-blokker + CCB of thiazide-achtig diureticum.
Acuut ischemisch CVA zonder reperfusie	Meestal niet acuut verlagen tenzij ≥220/110; dan voorzichtig ca. 15% in eerste 24 uur.
Trombolyse/trombectomie	Verlagen en houden <180/105 gedurende eerste 24 uur.
Intracerebrale bloeding	Binnen 6 uur verlagen naar systolisch 140-160 overwegen; vermijd daling >70 mmHg binnen 1 uur bij uitgangs-SBP ≥220.

14. Hypertensieve emergency en urgency

Begrip	Definitie	Actie
Hypertensive emergency	BD ≥180/110 met acute orgaanschade, bijvoorbeeld encefalopathie, intracerebrale bloeding, acuut coronair syndroom, acuut hartfalen/longoedeem, aortadissectie, eclampsie, maligne hypertensie, AKI.	Opname, monitoring, meestal i.v. kortwerkende medicatie; oorzaak/orgaanschade gericht behandelen.
Hypertensive urgency	Ernstige hypertensie zonder acute orgaanschade.	Meestal geen opname; orale medicatie, snelle poliklinische follow-up.
Pijn/stress/intoxicatie	BD kan secundair stijgen.	Behandel trigger; wees voorzichtig met directe intensieve BD-daling.

Vuistregel: snelle, ongecontroleerde BD-daling kan schadelijk zijn. Behandel gecontroleerd en orgaanspecifiek.

15. Poliklinische workflow in 10 stappen

Meet goed: gestandaardiseerd, juiste manchet, 3 metingen, gemiddelde laatste 2.
Meet beide armen bij eerste bezoek; vervolg met hoogste arm.
Check orthostase bij diagnose, ouderen, klachten of medicatie-intensivering.
Bevestig diagnose met HBPM/ABPM, vooral bij 120-159 systolisch of twijfel.
Bepaal risico: CVD, CKD, diabetes, FH, HMOD; anders SCORE2/SCORE2-OP.
Doe basisdiagnostiek: glucose/HbA1c, lipiden, Na/K/Ca, Hb/Ht, TSH, kreatinine/eGFR, urine ACR, ECG.
Screen secundair bij aanwijzingen; denk laagdrempelig aan primair aldosteronisme, OSAS, CKD en renovasculair.
Start leefstijl altijd; bij hypertensie ≥140/90 ook medicatie, meestal combinatie.
Titeer actief elke 1-3 maanden tot doel, bij voorkeur binnen 3 maanden, mits verdragen.
Onderhoud: eenmaal stabiel minimaal jaarlijks BD, CVD-risico, nierfunctie/ACR en therapietrouw evalueren.

16. Snelle tabellen voor de spreekkamer

16.1 Keuze antihypertensivum per comorbiditeit

Comorbiditeit	Voorkeur/overweging
Albuminurie/proteïnurie	ACE-remmer of ARB.
CKD zonder albuminurie	RAAS-remmer + CCB of diureticum vaak logisch; individualiseren.
eGFR <30	Loopdiureticum voor volumebehandeling; thiazide-achtig kan aanvullend geselecteerd.
Diabetes	ACEi/ARB bij albuminurie; verder standaardklassen.
Post-MI	Bètablokker + RAAS-remmer.
Angina	Bètablokker en/of CCB.
HFrEF/HFmrEF	ARNI/ACEi/ARB, bètablokker, MRA, SGLT2-remmer.
Zwangerschap	Labetalol, langwerkend nifedipine, methyldopa.
Zwarte patiënt van sub-Sahara Afrikaanse afkomst	Combinatie met CCB plus thiazide of RAAS-remmer overwegen.
Orthostase	Liever ACEi/ARB of dihydropyridine CCB; vermijd/saneer alfablokkers, nitraten, diuretica-overbehandeling, sedativa waar mogelijk.

16.2 Bijwerkingen en controles

Klasse	Vaak/klinisch relevant	Controle
ACE-remmer	Hoest, hyperkaliëmie, eGFR-daling, angio-oedeem zeldzaam.	Kreatinine/eGFR/K.
ARB	Hyperkaliëmie, eGFR-daling; minder hoest.	Kreatinine/eGFR/K.
CCB dihydropyridine	Enkeloedeem, flushing, hoofdpijn.	Kliniek; oedeem.
Thiazide/thiazide-achtig	Hypokaliëmie, hyponatriëmie, jicht, glucose/urinezuur.	Na/K/kreatinine, urinezuur bij klachten.
Loopdiureticum	Hypovolemie, hypoK/hypoNa, nierfunctiedaling.	Gewicht, volume, Na/K/kreatinine.
MRA	Hyperkaliëmie, eGFR-daling; spironolacton gynaecomastie.	K/eGFR kort na start en frequent.
Bètablokker	Bradycardie, moeheid, koude extremiteiten, erectiele dysfunctie.	Pols, ECG indien nodig.

16.3 Alarmsignalen voor spoed

Signaal	Denk aan
BD ≥180/110 + neurologische uitval, insult, verwardheid, visusklachten	Stroke, encefalopathie, maligne hypertensie.
BD ≥180/110 + thoracale pijn/rugpijn	ACS, aortadissectie.
BD ≥180/110 + dyspnoe/longoedeem	Acuut hartfalen, renovasculair/Pickering.
Zwangerschap + ≥160/110	Ernstige zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie.
Papiloedeem, retinabloedingen/exsudaten	Maligne hypertensie.
AKI/hemolyse/trombocytopenie bij hoge BD	Maligne hypertensie/TMA/differentiële diagnose.

17. Patiëntcommunicatie: korte uitlegzinnen

Thema	Uitleg voor patiënt
Diagnose	“Uw bloeddruk is te hoog. Dat merkt u meestal niet, maar het verhoogt op termijn de kans op beroerte, hartinfarct, hartfalen en nierschade.”
Chronisch karakter	“Hypertensie is meestal een chronische aandoening. We behandelen dit langdurig, maar leefstijl kan soms medicatie verminderen.”
Doel	“We mikken meestal op een bovendruk tussen 120 en 129, zolang u zich daar goed bij voelt en geen duizeligheid of nierproblemen krijgt.”
Thuismeten	“Thuismetingen helpen om wittejaseffect te herkennen en medicatie veiliger af te stemmen.”
Therapietrouw	“Veel mensen vergeten medicatie. Vertel het gerust; dan zoeken we een schema dat beter past.”

18. Hugo-tips voor implementatie

Gebruik eventueel korte partials/shortcodes voor tabellen zoals:

> **Praktisch punt**
>
> Streef bij de meeste behandelde patiënten naar systolisch 120-129 mmHg, mits goed verdragen.

Aanbevolen pagina-indeling:

hypertensie/overzicht.md
hypertensie/meten.md
hypertensie/diagnostiek.md
hypertensie/behandeling.md
hypertensie/ckd.md
hypertensie/resistente-hypertensie.md
hypertensie/secundaire-hypertensie.md
hypertensie/zwangerschap.md
hypertensie/spoed.md

CVRM 2024: Cardiovasculair Risicomanagement